เรื่อง : เจียระไน ซองทองภาพ : เจียระไน ซองทอง และ ชญาดา จิรกิตติถาวร
จากรายงานการสำรวจประชากรสูงอายุในประเทศไทย พ.ศ 2564 โดยสำนักงานสถิติแห่งชาติ ระบุว่า ประเทศไทยมีผู้สูงอายุคิดเป็นร้อยละ 19.6 ของประชากรทั้งหมด ซึ่งหากอิงจากนิยามขององค์การสหประชาชาติแล้ว ประเทศไทยนับว่าเป็นประเทศที่เข้าสู่สังคมผู้อายุโดยสมบูรณ์ (Aged Society) เฉกเช่นเดียวกับอีกนานาประเทศบนโลก
การเป็นสังคมผู้สูงอายุโดยสมบูรณ์นี้นำมาสู่ผลกระทบในหลากหลายด้าน ไม่ว่าจะทางเศรษฐกิจหรือสังคม เช่น การลดลงของแรงงานในตลาดแรงงาน การลงทุนและเงินออมในประเทศที่ต่ำลง เป็นต้น เนื่องจากโครงสร้างของประชากรที่เปลี่ยนแปลงไป ผู้คนเข้าสู่วัยเกษียณเพิ่มมากขึ้น และมีแนวโน้มจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ในอีกไม่ถึงทศวรรษ ซึ่งอีกหนึ่งผลกระทบที่เกิดขึ้นจากการเป็นสังคมผู้สูงอายุโดยสมบูรณ์ คือความต้องการการดูแลด้านสุขภาพที่เพิ่มมากขึ้น
เมื่อผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น ความต้องการการดูแลด้านสุขภาพก็เพิ่มขึ้นตามไปด้วย สำนักงานสถิติแห่งชาติแบ่งผู้สูงอายุออกเป็น 3 ลักษณะใหญ่ โดยประเมินจากความสามารถในการใช้ชีวิตประจำวันของตัวผู้สูงอายุ ได้แก่ 1.) ผู้สูงอายุติดเตียง คือผู้สูงอายุที่ไม่สามารถพึ่งพาหรือช่วยเหลือตนเองได้ 2.) ผู้สูงอายุติดบ้าน คือผู้สูงอายุที่พอจะช่วยเหลือตนเองได้บ้างแต่ไม่มาก เป็นขั้นเริ่มต้นของภาวะพึ่งพิง และ 3.) ผู้สูงอายุติดสังคม คือผู้สูงอายุที่ช่วยเหลือตนเองได้อย่างปกติ สามารถเข้าร่วมกิจกรรมในสังคมได้
เมื่อนำมาเปรียบเทียบกับตัวเลขจากสำนักงานสถิติแห่งชาติ พบว่า ในปี พ.ศ. 2564 ผู้สูงอายุติดเตียงมีร้อยละ 1.3 ผู้สูงอายุติดบ้านร้อยละ 1.8 และผู้สูงอายุติดสังคมอยู่ที่ประมาณร้อยละ 96.9 ซึ่งในจำนวนทั้งหมดมีเพียงร้อยละ 3.3 เท่านั้นที่ประเมินว่าตนเองสุขภาพดีมาก
ถึงแม้ว่าตัวเลขของผู้สูงอายุติดสังคมจะมีมากถึงร้อยละ 96.9 กระนั้นก็ตาม แต่ผู้สูงอายุที่อายุมากขึ้นทุกวันและอยู่ในสภาพแวดล้อมที่อำนวยความสะดวกได้เหมาะสมกับการดำรงชีวิตของตน มีแนวโน้มที่จะผลัดเปลี่ยนลักษณะจากการเป็นผู้สูงอายุติดสังคมไปสู่การเป็นผู้สูงอายุติดบ้านและติดเตียงได้ทุกเมื่อ ด้วยอายุที่เพิ่มมากขึ้น การเข้ามาของโรคภัยก็มากขึ้นไปด้วย เช่น โรคเบาหวาน โรคทางสมอง โรคข้อกระดูกเสื่อม ทำให้ผู้สูงอายุต้องเข้าออกโรงพยาบาลหลายครั้ง สถานการณ์ดังกล่าว เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ความต้องการการดูแลในสถานพยาบาลเพิ่มมากขึ้นทุกปี สถานพยาบาลจำเป็นต้องจัดบริการรองรับผู้ป่วยภาวะเฉียบพลันเป็นจำนวนมากเพื่อเข้ารับการรักษา
จากสัดส่วนตัวเลขของผู้สูงอายุที่อยู่คนเดียวตามลำพังในครัวเรือนที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยเพิ่มจากร้อยละ 3.6 ในปี 2537 เป็นร้อยละ 12 ในปี 2564 ในขณะที่อีกร้อยละ 88 ที่ไม่ได้อยู่คนเดียวนั้น อาศัยอยู่กับคู่สมรสตามลำพังถึงร้อยละ 21.1 และอาศัยอยู่กับบุคคลอื่น (รวมทั้งที่มีหรือไม่มีคู่สมรสอาศัยอยู่ด้วย) ร้อยละ 66.9 เมื่อประกอบเข้ากับระบบสาธารณสุขของประเทศไทยที่มักจะเน้นการรักษาพยาบาลมากกว่าการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ป่วย ดังนั้นเมื่อผู้สูงอายุหลุดจากระบบการรักษาแล้วต้องเข้าสู่ระยะฟื้นฟู จะพบปัญหาจากการอยู่คนเดียว ญาติไม่พร้อมดูแลเนื่องจากต้องออกไปทำงาน หรือบางรายที่ผู้ดูแลขาดความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยสูงอายุและทำการดูแลอย่างผิดวิธี ทำให้ผู้สูงอายุเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา ในระยะของการฟื้นฟูที่ทำได้ไม่เต็มที่นี้ ส่งผลให้ผู้สูงอายุต้องเข้าโรงพยาบาลอีกครั้ง ซ้ำร้ายบางรายกลายเป็นผู้สูงอายุติดบ้านหรือติดเตียง จำเป็นต้องพึ่งพาระบบดูแลระยะยาวในที่สุด
ความบกพร่องของการฟื้นฟูสมรรถภาพอันนำมาสู่การต้องเข้าออกโรงพยาบาลบ่อยครั้งนั้นไม่เพียงแต่ทำให้ผู้สูงอายุและครอบครัวต้องเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเพิ่มขึ้น แต่ยังส่งผลกระทบกับงบประมาณของระบบสาธารณสุขไทยในระยะยาว จากรายงานการศึกษาเรื่อง ประมาณการค่าใช้จ่ายสาธารณะด้านสุขภาพในอีก 15 ปีข้างหน้า โดย สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย ระบุว่า การคาดการณ์ตัวเลขค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของไทยในอีก 15 ปีข้างหน้า (นับจากปีวิจัย พ.ศ. 2560) ตามกรอบแนวคิด Organization for Economic-Cooperation and Development (OECD) ค่าใช้จ่ายอาจเพิ่มไปถึง 2 ล้านล้านบาท จากการที่ประเทศไทยเข้าสู่สังคมสูงวัยอย่างเต็มตัว ซึ่งจะไม่เป็นผลดีต่อความยั่งยืนของสวัสดิการของภาครัฐ
การพัฒนาระบบดูแลระยะฟื้นฟูผู้ป่วย หรือในทางสาธารณสุขเรียกอีกอย่างหนึ่งว่า “ระบบดูแลระยะกลาง (Intermediate Care)” นี้ จึงเป็นอีกหนึ่งเรื่องที่ควรทำความเข้าใจก่อนที่ประเทศไทยจะเข้าสู่สังคมสูงวัยระดับสุดยอด (Super-aged Society) ในอีกไม่ถึงสิบปีข้างหน้า
Intermediate Care กับความสำคัญในวันที่ไทยเข้าสู่สังคมสูงวัยโดยสมบูรณ์ Intermediate Care หรือ ระบบดูแลระยะกลาง ตามการให้นิยามจากระทรวงสาธารณสุข หมายถึง การดูแลผู้ป่วยที่พ้นระยะวิกฤติ (Acute Phase) แต่ยังคงมีข้อจำกัดในการประกอบกิจวัตรประจำวันและการมีส่วนร่วมในสังคม จึงจำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพทางร่างกายอย่างต่อเนื่องภายหลังออกจากโรงพยาบาล ในระยะเวลาตั้งแต่สัปดาห์แรกจนถึง 6 เดือน เพื่อลดโอกาสในการเกิดภาวะทุพพลภาพจนกลายเป็นผู้ป่วยติดบ้านและติดเตียง โดยเฉพาะกับผู้ป่วยสูงอายุ
“Intermediate Care ทั้งในไทยและต่างประเทศเกิดจากเรามีผู้สูงอายุเยอะขึ้น จริง ๆ ไม่ใช่แค่ผู้สูงอายุ คนอายุน้อยที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองก็เยอะเหมือนกัน การดูแลระยะเฉียบพลันในบางคนก็ฟื้น บางคนเสียชีวิตก็มี แต่ถ้าพ้นระยะเฉียบพลันแล้ว คนจำนวนมากเราเรียกว่ายังมีภาวะพึ่งพิงหลงเหลืออยู่ อาจจะมีความอ่อนแรงของแขนด้านหนึ่ง ขาด้านหนึ่ง ยังพูดไม่ชัด หรือกลืนลำบาก”
นายแพทย์ภาณุวิชญ์ แก้วกำจรชัย ผู้ช่วยคณบดีฝ่ายกิจการนักศึกษา สาขาวิทยาระบบสุขภาพ โรงเรียนแพทย์รามาธิบดี สถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี อธิบายถึงความสำคัญของระบบดูแลระยะกลางว่าเป็นระบบที่จะช่วยดูแลผู้ป่วยในระยะพักฟื้น ซึ่งทางการแพทย์ระบุว่า อย่างช้าสุดที่ผู้ป่วยควรได้รับการฟื้นฟูร่างกายอย่างเต็มรูปแบบในระยะ 6 เดือนหลังการรักษาแบบเฉียบพลัน
นายแพทย์ภาณุวิชญ์ แก้วกำจรชัย ผู้ช่วยคณบดีฝ่ายกิจการนักศึกษา สาขาวิทยาระบบสุขภาพโรงเรียนแพทย์รามาธิบดี สถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี “อย่างช้าประมาณ 6 เดือนที่จะฟื้นฟูสภาพ มีปัญหาการกลืนต้องฝึกกลืน มีปัญหาแขนขาอ่อนแรงต้องทำกายภาพบำบัด เพื่อให้กลับมา 100% หรือใกล้เคียง 100% ที่สุด หรืออย่างน้อยช่วยเหลือตัวเองได้ หลังจากพ้น 6 เดือนไปแล้ว ถ้าผู้ป่วยไม่ฟื้น ส่วนใหญ่มักจะไม่ฟื้นยาว ๆ”
“ช่วง 6 เดือนหลังจาก Acute แล้วคือ Intermediate Care เราเลยเรียกว่า ‘ระยะกลาง’ แต่พอหลังจาก 6 เดือน ถ้ายังอ่อนแรงอยู่ เราจะเรียกว่าเป็นผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิง ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ อันนี้จะเรียกว่าเป็นการดูแลแบบ Long Term Care หรือการดูแลระยะยาว”
นพ.ภาณุวิชญ์ ชี้ให้เห็นถึงความจำเป็นของระบบดูแลระยะกลางในวันที่ประเทศไทยเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุอย่างเต็มรูปแบบว่า พอคนเริ่มมีอายุมากขึ้น โรคภัยไข้เจ็บมักจะตามมาอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นโรคที่รุนแรงและเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดัน รวมถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนในหลอดเลือดสมอง หรือผู้สูงอายุบางคนที่เริ่มเคลื่อนไหวไม่สะดวก อาจเกิดการหกล้ม พลัดตก ทำให้จำเป็นจะต้องเข้ารับการรักษาเฉียบพลัน ภายหลังจากการรักษาในระยะนี้ก็จำเป็นที่จะต้องได้รับการฟื้นฟูอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือน เพื่อให้สมรรถภาพร่างกายกลับมาสมบูรณ์มากที่สุด
“ภาระโรคที่เพิ่มขึ้นมันไม่ใช่ภาระโรคที่เข้ามาแล้วรักษาครั้งเดียวแล้วหาย พ้นขีดอันตรายก็จริง แต่มีภาวะบางอย่างหลงเหลืออยู่ ความอ่อนแรง แขน ขา เดินไม่ได้ กลืนลำบาก ต่าง ๆ ตรงนี้ Intermediate Care จะเข้ามาทำหน้าที่ให้ดีขึ้น”
นายแพทย์ภาณุวิชญ์ แก้วกำจรชัย
โดยประเทศไทยมีการริเริ่มให้ความสำคัญกับการดูแลระยะกลางมานานแล้วในบางพื้นที่ จากการสังเกตเห็นว่าในชุมชนมีผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียง รายใหม่เพิ่มมากขึ้น ก่อนจะเริ่มมองเห็นถึงบทบาทของการดูแลระยะกลางในการชะลอการเข้าสู่ภาวะพึ่งพิงของผู้สูงอายุ ซึ่งการดูแลระยะกลางจะมีความแตกต่างหลากหลายไปตามบริบทของพื้นที่นั้น ๆ ทางสาธารณสุขใช้เวลาทำความเข้าใจกันระยะหนึ่งก่อนจะกลายมาเป็นนโยบายระดับประเทศในภายหลัง
“Intermediate Care ในระดับนโยบาย เป็นนโยบายระดับประเทศมาตั้งแต่ปี พ.ศ.2559-2560 แล้ว นับจนถึงตอนนี้มีมาประมาณ 5 ปี แต่ก่อนหน้านั้นสักระยะหนึ่งจะเป็นพื้นที่ทำกันเอง”
“ถึงตอนนี้มีนโยบายทั่วประเทศแล้ว มีการรับไปปฏิบัติ แต่ว่าเรื่องการเข้าถึงนั้น ข้อมูลยังมีจำกัดว่า สุดท้ายแล้วคนที่เข้าถึงมีจำนวนมากน้อยแค่ไหน”
“โดยเฉพาะช่วงโควิดนี่เห็นได้ชัดว่ายังมีคนส่วนหนึ่งที่ยังเข้าไม่ถึง มันยากที่จะบอก เพราะคนไข้ไปหาหมอที่โรงพยาบาลใหญ่ ย้ายมาหาหมอต่อที่โรงพยาบาลเล็ก บางที Intermediate Care เกิดขึ้นที่โรงพยาบาลใหญ่บ้าง โรงพยาบาลเล็กบ้าง บางพื้นที่เกิดขึ้นในชุมชนก็มี คำถามคือ ข้อมูลที่จะครอบคลุมทั้งหมดนี้ได้ เรายังมีจำกัด” นพ.ภาณุวิชญ์ กล่าว
ระบบที่ยังไม่เป็นระบบของการดูแลระยะกลาง อย่างไรก็ตาม ปัญหาของระบบที่ยังไม่ได้เป็นรูปธรรมอย่างชัดเจนทำให้การดูแลระยะกลางนี้ยังคงมีการปรับใช้ได้ไม่สมบูรณ์มากนักในประเทศไทย ซ้ำยังเกี่ยวพันกับปัญหาหลายด้าน ทั้งทรัพยากรที่มีจำกัด รวมถึงระบบสารสนเทศ ซึ่ง นพ.ภาณุวิชญ์ มองว่าอุปสรรคใหญ่ของการพัฒนาระบบดูแลระยะกลางคือ การเชื่อมโยงกันของผู้ที่เกี่ยวข้อง
“จริง ๆ Intermediate Care บริการคนไข้ทั้งหมด 4 กลุ่มในประเทศไทย อันดับแรกคือ ผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง อันดับสองคือ ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง อันดับสามคือ ผู้ป่วยกระทบกระเทือนทางสมอง อันดับสุดท้ายคือ ผู้ป่วยที่รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก”
ในผู้ป่วย 4 กลุ่มนี้ หลังจากเข้ารับการรักษาระยะเฉียบพลันแล้วจะช่วยเหลือตัวเองไม่ได้อยู่ระยะหนึ่ง ซึ่งการรักษาระยะเฉียบพลันมักจะอยู่ที่โรงพยาบาลใหญ่ เช่น โรงพยาบาลจังหวัด โรงพยาบาลในเขตกรุงเทพมหานคร เป็นต้น เมื่อแพทย์รักษาแล้วอนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ ผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นจะต้องได้รับการฟื้นฟูในระยะกลาง
ผู้สูงอายุที่เคลื่อนไหวไม่สะดวกจำเป็นต้องมีผู้เชี่ยวชาญดูแลการสมรรถภาพอย่างใกล้ชิด ข้อจำกัดของสิ่งนี้คือ ผู้ป่วยไม่สามารถเข้ารับบริการระยะกลางได้ในโรงพยาบาลใหญ่ เนื่องจากจำนวนเตียงมีไม่มากพอ ทำให้การดูแลระยะกลางเกิดขึ้นได้ในโรงพยาบาลเล็กเป็นส่วนใหญ่เท่านั้น
“คนกลุ่มนี้จะเดินไม่ได้อยู่พักหนึ่ง ระยะเฉียบพลันส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นในโรงพยาบาลใหญ่ หมายถึงโรงพยาบาลที่รักษาหลอดเลือดสมองได้ รักษาการบาดเจ็บไขสันหลังได้ ต้องเป็นโรงพยาบาลใหญ่ ๆ โรงพยาบาลจังหวัด โรงเรียนแพทย์ เป็นต้น แต่ว่า Intermediate Care ส่วนใหญ่จะไปเกิดที่โรงพยาบาลเล็ก ๆ เพราะโรงพยาบาลใหญ่ ๆ ไม่มีเตียงพอ”
“Intermediate Care จึงไปเริ่มที่ต่างจังหวัดก่อน ซึ่งเตียงมี ในวงการแพทย์คุยกันว่าเราจำเป็นต้องมีสิ่งที่เรียกว่า ‘Intermediate Ward’ หรือหอผู้ป่วยระยะกลางเลย หรือ ‘Intermediate Bed’ เตียงสำหรับผู้ป่วยระยะกลาง แต่ต้องมีการปรับให้เข้ากับบริบท อย่างกรุงเทพฯ เราไม่มีโรงพยาบาลลักษณะแบบนั้น เรามีแต่โรงพยาบาลใหญ่ที่เต็มหมด เราไม่มีโรงพยาบาลเล็ก คนไข้อาการหนักที่รับมาก็มากพอแล้ว ระยะกลางไม่ต้องพูดถึง หลัง ๆ มาเลยพูดถึงการต้องมีการดูแลผู้ป่วยระยะกลางในชุมชน (Community-Based Intermediate Care) ซึ่งต่างจังหวัดบางที่ก็มี”
ปัญหาที่ตามมาคือ การประสานงานกันของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องไม่ได้เชื่อมโยงกัน เมื่อผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลแล้ว ส่วนใหญ่มักจะกลับบ้าน หรือบางรายมีข้อจำกัดทางเศรษฐสถานะ ทำให้ไม่สามารถมาโรงพยาบาลได้บ่อยครั้ง จึงไม่ได้รับการรักษาอย่างครบวงจร เมื่อโรงพยาบาลส่วนใหญ่เน้นไปที่การรักษาแบบเฉียบพลันและขาดการติดตามสถานะของผู้ป่วยต่อ นอกจากนัดดูอาการในครั้งถัด ๆ ไป แพทย์จึงไม่สามารถรับรู้ได้ว่าในระหว่างนั้นผู้ป่วยฟื้นฟูสรรถภาพร่างกายอย่างมีประสิทธิภาพเพียงพอหรือไม่ เหตุนี้เอง ทำให้ผู้ป่วยบางรายเข้าสู่สภาวะพึ่งพิงโดยสมบูรณ์เร็วเกินไป
“ประเทศไทยเรายังมีข้อจำกัดในเรื่องการประสานงานกัน ออกจากโรงพยาบาลแล้วหลุดไปที่บ้านเลย ข้อจำกัดอาจจะมีหลายอย่าง เช่น โรงพยาบาลใกล้บ้านไม่รู้ว่ามีคนไข้คนใหม่มา ข้อจำกัดทางเศรษฐสถานะของคนไข้ หรือประสบเหตุที่กรุงเทพฯ แต่ต้องกลับไปพักฟื้นที่บ้านต่างจังหวัด อย่างนี้เป็นต้น ระบบก็ไม่ได้เชื่อมโยงกัน โรงพยาบาลใหญ่อาจจะไม่รู้ว่าคนไข้คนนี้ดีขึ้นหรือแย่ลง ก็นัดมาทุกสามเดือน ทุกสี่เดือน เป็นครั้ง ๆ อย่างนี้ เรายังใช้ระบบคนไข้ถือใบกระดาษอยู่ สารสนเทศยังต้องปรับปรุงอีกเยอะหากจะให้ Intermediate Care มีประสิทธิภาพ ”
ในสายตาของนพ.ภาณุวิชญ์ ความเชื่อมโยงกับความต่อเนื่องในการดูแลจึงเป็นความท้าทายอย่างหนึ่งของระบบดูแลระยะกลางในประเทศไทย
เพื่อผู้สูงวัยในอนาคต จึงจำเป็นต้องมีทั้ง “การดูแลระยะกลาง” และ “บริการทางสังคม” รองศาสตราจารย์ ดร.วรรณลักษณ์ เมียนเกิด อาจารย์ประจำคณะสังคมสงเคราะห์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ได้ให้ความเห็นถึงความสำคัญของระบบดูแลทางสังคม (The Social Care System) ที่จำเป็นจะต้องเข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของระบบดูแลระยะกลาง
“พอผู้สูงอายุเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและได้รับการอนุญาตให้กลับบ้านแล้ว แต่ตรงกลางที่เราเรียกว่า Intermediate Care มันหายไป ฉะนั้นพอผู้สูงอายุไม่มีการฟื้นฟูบำบัด ก็อาจจะกลายเป็นคนพิการบ้าง แขนขาไม่โอเค แทนที่จะใช้ชีวิตได้อย่างปกติก็อาจจะลำบาก กลุ่มนี้ก็อาจจะเข้าไปอยู่ในการดูแลระยะยาวทันที”
รองศาสตราจารย์ ดร.วรรณลักษณ์ เมียนเกิด อาจารย์ประจำคณะสังคมสงเคราะห์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ “มันจึงจะต้องมีการบูรณาการระหว่างสุขภาพกับสังคมเข้าไปด้วยกัน ทีนี้ในมิติประเด็นสุขภาพถูกพัฒนาไปไกลมาก แต่พอมาถึงเรื่องของสังคมเราก็เบลอกันว่า การดูแลทางสังคมมันจะเข้ามาอย่างไร จะบูรณาการอะไร ก็เลยต้องย้อนกลับมาดูว่าบริการทางสังคมคืออะไร แล้วจะเข้าไปอยู่ใน Long Term Care หรือแม้แต่ Intermediate Care ได้อย่างไรบ้าง”
ระบบดูแลทางสังคมที่ รศ.ดร.วรรณลักษณ์ เอ่ยถึง เป็นระบบที่ออกแบบมาเพื่อช่วยเหลือ ปกป้อง คุ้มครอง พิทักษ์สิทธิแก่ผู้สูงอายุที่ประสบปัญหาทั้งด้านร่างกาย จิตใจ ช่วยให้ผู้สูงอายุสามารถช่วยเหลือตนเองในชีวิตประจำวัน หรือทำให้ผู้สูงอายุมีความสามารถในการพัฒนาศักยภาพของตนเองให้ดีขึ้นได้ โดยจัดสรรผ่านบริการทั้งในระดับบุคคล ชุมชน รวมไปถึงสถาบันทางสังคมต่าง ๆ เพื่อให้สอดคล้องกับความต้องการของผู้สูงอายุ ซึ่งในประเทศไทยเองพอจะมีระบบดูแลเช่นนี้อยู่แล้ว
“การดูแลทางสังคมอยู่ในชีวิตประจำวันของผู้สูงอายุอยู่แล้ว ซึ่งอาจจะแค่บางกลุ่มเท่านั้นที่มีความต้องการบริการ มันจึงดูเหมือนว่าระบบบริการทางสังคมไม่สามารถอธิบายออกมาได้อย่างชัดเจน ไม่เหมือนกับบริการสุขภาพที่จะเห็นชัดว่าต้องมีหมอ มีพยาบาล มีการรักษาเฝ้าติดตามอาการอย่างไร เห็นเป็นรูปธรรม”
“ถ้าเป็นผู้สูงอายุที่อยู่ในกลุ่มติดสังคม เขาไม่จำเป็นต้องได้รับการดูแลทางสังคมในลักษณะที่เป็นระบบช่วยเหลือ แต่จะทำอย่างไรให้กลุ่มผู้สูงอายุที่ติดสังคมนี้ สามารถใช้ชีวิตปกติแบบนี้ต่อไปได้ โดยไม่เข้าไปสู่ระยะของภาวะพึ่งพิงเร็วเกินไป ”
สำหรับกลุ่มผู้สูงอายุติดบ้าน การดูแลทางสังคมจะเริ่มมีบทบาทสำคัญค่อนข้างมาก เพราะสภาพร่างกายเอื้อให้มีโอกาสที่จะตกอยู่ในอันตรายหรือเกิดอุบัติเหตุได้ง่าย ในระยะนี้ผู้สูงวัยอาจจะทำกิจวัตรประจำวันได้น้อย นอกจากครอบครัวแล้ว การบริการสังคมอาจจะต้องมีเพื่อนบ้านที่คอยมาช่วยเหลือ หรือมีบริการชุมชนเข้ามา อาทิ ช่วยทำความสะอาดบ้าน ช่วยสอดส่องดูแลความปลอดภัย เพื่อที่ผู้สูงวัยจะสามารถดูแลตัวเองได้มากขึ้น และไม่เข้าไปสู่ระยะของภาวะพึ่งพิงโดยสมบูรณ์
“ผู้สูงอายุที่มีสภาวะพึ่งพิงแม้ระดับน้อย การดูแลทางสังคมก็เริ่มสำคัญค่อนข้างเยอะแล้ว สมมติเขาพลัดตกหกล้มไป ก็ต้องการการดูแลทางด้านสังคมเชื่อมไปกับการฟื้นฟู เพื่อที่เขาสามารถที่จะหายแล้วกลับมาดูแลตัวเองได้ หรือถ้าเป็นติดเตียงเลย อาจจะเป็นการเข้ามาพูดคุย ช่วยเหลือครอบครัว หรือมีผู้ดูแลประจำ”
“ในชีวิตประจำวัน การดูแลทางสังคมมันมีความสำคัญพอ ๆ กับการดูแลทางสุขภาพด้วยซ้ำ เพราะสุขภาพมันคือช่วงระยะเวลาหนึ่ง อาจจะสั้นหรือยาวตามวาระของการเจ็บป่วย แต่เมื่อเสร็จสิ้นภารกิจของการรักษาสุขภาพ หรือแม้แต่ตอนรักษาก็ตาม บริการทางสังคมมันเข้าไปทันที เช่น ดูแล ให้กำลังใจ ขยับปรับต่าง ๆ แต่เพราะมันเห็นไม่ชัด คุณค่าของการดูแลทางสังคมมันจึงถูกลืมไปตอนที่เราพูดถึงเรื่องการจัดบริการ”
รองศาสตราจารย์ ดร.วรรณลักษณ์ เมียนเกิด
ทางฝั่ง นพ.ภาณุวิชญ์ เองมองว่าระบบดูแลระยะกลางและระบบดูแลทางสังคมมีหลายส่วนที่เชื่อมโยงกัน แต่ยังคงต้องการโอกาสในการพัฒนาอีกมาก
“อย่างที่บอกคนไข้ 4 กลุ่มที่ต้องรับบริการระยะกลางเขามีภาวะพึ่งพิง พูดให้เห็นภาพคือ ในช่วงพักฟื้น เขาลุกไปทำอาหารไม่ได้ บางคนขับถ่ายไม่ได้ต้องใช้ผ้าอ้อมสำเร็จรูปด้วยซ้ำ ซึ่งส่วนนี้ไม่ได้ถูกครอบคลุมด้วยกองทุนหลักประกันสุขภาพ เพราะเราจ่ายเป็นค่าบริการทางการแพทย์อย่างเดียว อีกปัญหาหนึ่งคือ ไม่ใช่ทุกบ้านที่มีคนในครอบครัวดูแล”
จากแนวโน้มของการเป็นสังคมผู้สูงอายุระดับสุดยอด จะทำให้มีสัดส่วนประชากรวัยทำงานลดน้อยลง ในอีกด้านหนึ่ง ผู้สูงอายุที่ไม่ว่าจะป่วยมากป่วยน้อยจำเป็นต้องอาศัยเพียงลำพังมากขึ้น หรืออาศัยอยู่กับผู้สูงอายุด้วยกันเองเป็นส่วนใหญ่ ทำให้ต้องมีการตอบสนองทางสังคมของผู้สูงอายุมากยิ่งขึ้น
การเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุทั้งในไทยและต่างประเทศมีแนวโน้มที่ผู้สูงอายุจะอยู่ลำพังเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ แต่สถานการณ์ในปัจจุบัน สาธารณสุขไทยมีการให้บริการเกี่ยวกับการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ป่วย เฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิงเท่านั้น กล่าวคือ ผู้ป่วยที่อยู่ในเกณฑ์ที่จัดว่าเป็นภาวะพึ่งพิงหรือพิการจะถูกลงทะเบียนในระบบหลัก ประกันสุขภาพแห่งชาติและสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขของรัฐได้ทุกแห่งโดยไม่ต้องมีใบส่งต่อ ไม่ว่าจะเป็นการเข้ารับบริการฟื้นฟูสมรรถภาพ การขอรับอุปกรณ์ช่วยเหลือ หรือแม้แต่การดูแลช่วยเหลือต่าง ๆ ตามประเภทของความพิการนั้น ๆ จุดนี้เป็นข้อจำกัดของการให้บริการทางสังคมแก่ผู้ป่วยระยะกลาง ซึ่งหากบางรายยังไม่ถือว่าอยู่ในภาวะพึ่งพิงตามเกณฑ์ของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ก็จะไม่สามารถรับบริการทางสังคมจากภาครัฐได้
“ตอนนี้เราให้คนที่จะได้รับบริการทางสังคมเป็นคนไข้กลุ่ม Long Term Care คือหลัง 6 เดือนของการฟื้นฟูระยะกลางไปแล้ว เขาถึงจะให้ลงทะเบียนว่าคนนี้เป็นผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิง หลังจาก 6 เดือนถึงจะมีคนเข้าไปช่วยเหลือทางฝั่งนี้ได้”
“แต่มันก็จะแปลก ๆ เพราะเรารู้ว่าคนไข้บางคนพอออกจากโรงพยาบาลไปตั้งแต่วันแรกเขาก็ขึ้นบ้านไม่ได้แล้ว เขาต้องมีคนไปช่วยปรับปรุงบ้าน มีคนไปดูแล แต่เราเข้าไปช่วยไม่ได้ เข้าไปได้ก็เหมือนเป็นการกุศลมากกว่าเชิงระบบ ใครใคร่ทำให้ก็ทำ”
“เราดันไปใช้เกณฑ์ว่าต้องพึ่งพิงจริง ๆ แล้วหรือพิการจริง ๆ ถึงจะสามารถเข้ารับบริการจากภาครัฐได้ ทั้งที่ผู้ป่วยหลังจากพ้นการรักษาเฉียบพลันมาแล้ว 6 เดือนแรกเขามีโอกาสฟื้นอยู่ เขาก็ควรได้รับบริการสังคมเหมือนกัน ” นพ.ภาณุวิชญ์ กล่าว
ทั้งนี้ อุปสรรคที่เกิดขึ้นคือ ระบบดูแลทางสังคมของประเทศไทยมีความกระจัดกระจายค่อนข้างมาก เนื่องจากมีหลายหน่วยงานที่คอยดูแลเกี่ยวกับระบบดูแลทางสังคมของผู้สูงอายุ รวมไปถึงภาคเอกชนและภาคประชาชนด้วย ทำให้บริการบางอย่างยังออกมาไม่เป็นระบบที่ชัดเจน ยากต่อการจัดบริการให้เหมาะสมตามความต้องการของผู้สูงอายุ รวมไปถึงเกิดข้อจำกัดในการจัดสรรงบประมาณ
“ถ้าให้อาจารย์มองว่าในการดูแลทางสังคมของประเทศไทยมันมีไหม ในระบบก็มี แต่มันอาจจะไม่ครบถ้วน เพราะมีภารกิจของหน่วยงานที่เขามีหน้าที่ว่าต้องให้บริการอะไร ซึ่งบางอย่างมันก็กระจัดกระจายไปตามหน่วยงาน มันก็เลยเป็นว่า งานบางอย่างไปอยู่ที่สาธารณสุขบ้าง บางอย่างไปอยู่ที่มหาดไทยบ้าง ทำให้บริการไม่เป็นระบบชัดเจน”
“แล้วพอกระจัดกระจายแบบนี้ งบประมาณก็ต่างฝ่ายกันอีก บางครั้งควรจะมีแต่ก็มีไม่ได้ หรือจะทำแต่ก็ทำไม่ได้ เพราะงบไม่มีตรงนี้”
“ระบบดูแลที่ดี” เกิดขึ้นได้หากมีนโยบายและการบูรณาการ ในฐานะนักวิชาการที่ศึกษาประเด็นด้านผู้สูงวัย รศ.ดร.วรรณลักษณ์ เล็งเห็นถึงการทำให้การดูแลผู้สูงอายุกลายเป็นภารกิจที่มีกลุ่มเป้าหมายชัดเจน เพื่อรองรับกับสังคมสูงวัยระดับสุดยอดในวันข้างหน้า ทุกภาคส่วนจำเป็นต้องมีฐานข้อมูลร่วมกัน โดยให้ภาครัฐกำหนดนโยบายในการสร้างระบบดูแลทางสังคมอย่างเป็นรูปธรรม
“ฐานข้อมูลผู้สูงอายุสำคัญ ในพื้นที่ต้องมีฐานข้อมูลที่เป็นฉบับเดียวกัน ไม่ใช่หน่วยงานนี้แบบหนึ่ง อีกหน่วยงานก็อีกแบบหนึ่ง คือมีฐานข้อมูลก็จริงแต่ข้อมูลมันคนละฉบับ หรือถ้าจำเป็นต้องทำคนละฉบับจริง ๆ แต่ก็ควรจะเป็นข้อมูลปัจจุบันเสมอ ๆ”
รศ.ดร.วรรณลักษณ์มองว่า แต่ละหน่วยงานที่ต้องเกี่ยวข้องกับการดูแลผู้สูงอายุ จำเป็นต้องไปสำรวจความต้องการของผู้สูงอายุตามแต่ละพื้นที่ที่สังกัด และออกแบบบริการให้เข้ากับความต้องการนั้น ๆ ซึ่งก็จะแตกต่างกันไป แต่จะทำให้สิ่งที่เกิดขึ้นนั้นมีประสิทธิภาพและเหมาะสมมากขึ้น
“ทำแล้วกับทำให้ดี มันไม่เหมือนกัน เราบอกว่าเรามีนะ ไปสำรวจ ไปจัดบริการผู้สูงอายุ แต่อาจารย์ถามว่า บริการบางอย่างมันไม่เหมาะกับความต้องการที่แท้จริงของผู้สูงอายุหรือเปล่า ไม่ใช่บริการทุกอย่างต้องสำเร็จรูปมา ควรดูว่าอะไรเป็นปัญหาแล้วขจัดอุปสรรคเหล่านั้น ต้องมีการติดตามประเมินผล และปรับกิจกรรมเรื่อย ๆ สร้างความต่อเนื่องเพื่อนำไปสู่ความยั่งยืน”
“บางทีเราอาจจะต้องพูดถึงภารกิจกลุ่มเป้าหมายที่เป็นผู้สูงอายุ โดยที่ไม่มองว่า ภารกิจงานนี้มันอยู่ที่กระทรวงไหน สมมตินะ ถ้าดูแลผู้สูงอายุ มันก็จะบูรณาการเอาทุกกระทรวงที่มีภารกิจนี้มาทำงานด้วยกัน มันไม่ใช่กระทรวงนี้ทำแค่นี้ กระทรวงนั้นทำแค่นี้ แล้วสุดท้ายมันยังไม่ถึง”
รศ.ดร.วรรณลักษณ์ เสริมว่า หากมองตามอุดมคติ ภาครัฐต้องมีนโยบายที่ชัดเจนในเรื่องของการขับเคลื่อนระบบการดูแล แม้จะมีอยู่แล้วแต่จะทำอย่างไรให้เกิดการบูรณาการที่ดีกว่าเดิม
“คนทำงานจริง ๆ คือคนที่อยู่ในพื้นที่ อะไรแบบนี้มักมีต้นทุน เช่น อาสาสมัครจะไปเยี่ยมบ้าน อาจจะมีค่าเดินทาง ค่านั่นนี่ เป็นต้นทุนที่ซ่อนอยู่แต่ไม่ถูกพูดถึง ถ้านโยบายชัดเจน การแปลงนโยบายมาสู่การปฏิบัติมันจะชัดเจนตาม หากเรามีความเข้าใจใน Concept ของการดูแลทางสังคมแล้วก็ทำให้มันเป็นรูปธรรม และมีนโยบายที่ชัดเจนลงมา งบชัดเจน กิจกรรมชัดเจน แปลงไปสู่การปฏิบัติ งานมันก็เดิน”
“อาจารย์ไม่ได้บอกว่าการดูแลสุขภาพมันดีกว่าการดูแลทางสังคม หรือดูแลทางสังคมมันจะดีกว่าสุขภาพ เพราะมันสำคัญทั้งคู่ บริการทางสังคมมันมองเห็นไม่ชัดแต่มันจำเป็น และมันอยู่ในทุก ๆ กิจกรรมในชีวิตของผู้สูงอายุ ทำอย่างไรสองอย่างนี้ถึงจะไปด้วยกันได้”
รองศาสตราจารย์ ดร.วรรณลักษณ์ เมียนเกิด
ขณะเดียวกัน ทางฝั่งของการแพทย์ นพ.ภาณุวิชญ์ ก็ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการบูรณาการเข้าด้วยกันของระบบดูแลระยะกลางและระบบดูแลทางสังคมว่า
“ฝั่งสุขภาพไปร่วมมือกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเพื่อจัดบริการทางสังคมร่วมกัน ถ้าอยู่ในเขตเทศบาลเป็นเทศบาล ถ้าอยู่องค์การบริหารส่วนตำบลเป็นอบต. ทางนั้นเขาจะเป็นคนที่ดูแลเรื่องเกี่ยวกับคุณภาพหรือวิถีชีวิตอยู่แล้ว เราเป็นคนดูแลทางการแพทย์ ถ้าจะให้เราทำทั้งหมด งบมีจำกัด คนมีจำกัด แต่ว่าเราทำงานร่วมกันได้ ให้เราจัดบริการว่าคนคนนี้มีความต้องการทางการแพทย์อย่างไรบ้าง แล้วทางฝั่งสังคม ท้องถิ่นก็ช่วยไป”
อย่างไรก็ตาม ระบบดูแลระยะกลางของกระทรวงสาธารณสุขก็จำเป็นจะต้องได้รับการพัฒนาให้เป็นระบบมากกว่าเดิม
“ถ้าไม่มี Intermediate Care คำถามคือแล้วใครจะดูแลผู้สูงอายุ ภาระโรคเพิ่มขึ้น แต่คนดูแลผู้สูงอายุน้อยลง ถ้าไม่มีระบบที่จะมาดูแลผู้สูงอายุที่ป่วย แล้วใครจะทำให้เขา สมมติบ้านพี่มีพี่เป็นลูกคนเดียว พี่ต้องออกมาทำงาน แล้วคุณพ่อคุณแม่ที่ก็อายุเยอะทั้งคู่ เป็นคนแก่ดูแลคนแก่ แล้วประเทศไทยมีคนแบบนี้อีกกี่คน อันนี้มันเลยเป็นคำตอบที่ว่าต้องมีการจัดการเชิงระบบที่เป็นรัฐสวัสดิการ”
นพ.ภาณุวิชญ์ กล่าวว่า หากพัฒนาระบบดูแลระยะกลางได้ดี จะช่วยลดปัญหาระบบดูแลระยะยาวได้อีกมาก งบประมาณของสาธารณสุขที่จะเสียไปกับการดูแลระยะยาวก็จะลดลง ในขณะที่หากระบบไม่ดีจะเกิดการสูญเสียสิ่งที่เรียกว่า ‘ปีสุขภาวะ’
“สมมติพี่อายุ 32 แล้วเป็นหลอดเลือดสมอง อายุขัยตีไปสั้น ๆ ว่า 60 ปี พี่จะเสียไป 30 ปีที่จะสร้างผลิตผล (Productivity) ให้กับประเทศนี้”
นายแพทย์ภาณุวิชญ์ แก้วกำจรชัย
“เพราะฉะนั้นมันไม่ใช่แค่การลดค่าใช้จ่ายของสาธารณสุข แต่รวมถึงลดค่าใช้จ่ายทางสังคมด้วย การดูแลระยะกลางหากทำให้ดี แล้วคนไข้หายเป็นปกติหรือใช้ชีวิตได้ดีกว่าเดิม จะเพิ่มผลิตผลของประชากรจากการที่เขายังสามารถทำงานได้อยู่ ไม่มีภาวะพึ่งพิง มันจึงมีสองมิติของความคุ้ม คือลดค่าใช้จ่าย และคงไว้ซึ่งความสามารถในการสร้างผลิตผล ”
ระบบดูแลระยะกลางที่มีประสิทธิภาพจะทำให้คุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุดีขึ้น โดย นพ.ภาณุวิชญ์ มองว่าการพัฒนาระบบดูแลระยะกลางแบ่งออกเป็น 3 เรื่องใหญ่ ๆ อันดับแรกคือ ทำระบบเชื่อมโยงสารสนเทศให้มีคุณภาพ อาจจะต้องพิจารณาถึงการร่วมมือกันระหว่างรัฐและเอกชนให้มากขึ้นกว่าเดิม
“อย่างน้อยเชื่อมโยงระหว่างสถานพยาบาลกับสถานพยาบาลด้วยกัน หรือการบริการนอกโรงพยาบาล ให้เอกชนเข้ามาร่วมด้วย โรงพยาบาล-โรงพยาบาล-คลินิก ได้ไหม โรงพยาบาล-โรงพยาบาล-ปฐมภูมิอื่น ๆ หรือ โรงพยาบาล-โรงพยาบาล-คลินิก-โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล”
อันดับที่สองคือ การจัดบริการแบบไม่ยึดติดกับโรงพยาบาลเป็นหลัก โดยผู้ป่วยสามารถเข้ารับบริการดูแลระยะกลางที่ไหนก็ได้เพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยแต่ละคน
“สมมติพี่เป็นหลอดเลือดสมอง แล้วได้คูปองสิทธิกายภาพ 15 ครั้ง แล้วพี่จะไปใช้ที่ไหนก็ได้ ไปใช้ที่อนามัย ไปใช้โรงพยาบาล หรือโทรตามนักกายภาพมาที่บ้าน แล้วเสียเงินเท่ากันกับที่เราไปจ่ายให้โรงพยาบาล ต้องคิดบริการรูปแบบใหม่ ๆ ไม่ใช่ให้ใหม่แบบตื่นตาตื่นใจ แต่เป็นความใหม่เพื่อตอบสนองบริบทที่แตกต่างของคนไข้”
“ถ้ากำหนดว่าต้องไปโรงพยาบาลมันจะมีคนที่ไปไม่ได้ หรือถ้ากำหนดว่าทุกคนต้องทำกายภาพอยู่บ้าน มันก็จะมีคนที่ไม่สามารถทำกายภาพที่บ้านได้เช่นกัน มันต้องมีความตอบสนองปัจเจกระดับหนึ่ง”
อันดับสุดท้าย นพ.ภาณุวิชญ์ ให้ความเห็นว่า วิชาชีพที่เกี่ยวข้องกับเรื่องนี้ต้องให้ความสำคัญ โรงพยาบาลในประเทศไทยเน้นการรักษาผู้ป่วยระยะเฉียบพลันค่อนข้างมาก จึงจำเป็นต้องมองภาพกว้างมากยิ่งขึ้น
“สังคมผู้สูงอายุมากขึ้น เบาหวาน ความดันมากขึ้น มันเป็นอะไรที่ต้องดูตลอดสายพานว่าพ้นจากเราแล้วอย่างไรต่อ ต้องทำงานร่วมกัน ถ้าทำ 3 เรื่องนี้ได้มั่นใจว่าความครอบคลุมและประสิทธิผลดีขึ้นแน่นอน”
อ้างอิง
กลุ่มเสริมสร้างและพัฒนาศักยภาพเครือข่ายกองส่งเสริมศักยภาพผู้สูงอายุ. (21 มิถุนายน 2564). สังคมผู้สูงอายุในปัจจุบันและเศรษฐกิจในประเทศไทย . เข้าถึงได้จาก https://www.dop.go.th/th/know/15/926
สำนักงานสถิติแห่งชาติ. (2565). การสำรวจประชากรสูงอายุในประเทศไทย พ.ศ.2564 . เข้าถึงได้จาก https://www.nso.go.th/sites/2014/DocLib13/ด้านสังคม/สาขาประชากร/ประชากรสูงอายุ/2564/full_report_64.pdf
สำนักงานอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย. (ม.ป.ป.). คู่มือแนวทางการดำเนินงานการดูแลผู้สูงอายุและผู้ป่วยระยะกลางในชุมชน . เข้าถึงได้จาก https://apps.hpc.go.th/dl/web/upFile/2021/01-5014-20210130143353/60054fe91b86d797f6762422b03ec983.pdf
สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย. (มีนาคม พ.ศ.2561). รายงานการศึกษา เรื่อง: ประมาณการค่าใช้จ่ายสาธารณะด้านสุขภาพในอีก 15 ปีข้างหน้า . เข้าถึงได้จาก https://tdri.or.th/wp-content/uploads/2019/12/ประมาณการค่าใช้จ่ายสาธารณะด้านสุขภาพในอีก-15-ปีข้างหน้า.pdf
มส.ผส. (6 เมษายน 2564). เปิด 10 สถิติโรคฮิตของผู้สูงวัย พบ เบาหวานขึ้นแท่นอันดับหนึ่งที่มีคนป่วยมากที่สุด . เข้าถึงได้จาก https://thaitgri.org/?p=39636
Hfocus. (2 พฤศจิกายน 2562). ‘Intermediate Care’ ดูแลผู้ป่วยระยะฟื้นฟู ความจำเป็นสังคมผู้สูงวัยของไทย . เข้าถึงได้จาก https://www.hfocus.org/content/2019/11/17988
กองบริหารการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข. (มกราคม 2562). คู่มือการฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยระยะกลางสำหรับบุคลากรทางการแพทย์ตามแผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ . เข้าถึงได้จาก https://www.snmri.go.th/wp-content/uploads/2021/01/10-Guideline-for-Intermediate-Care.pdf
สำนักงานวิจัยและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพ. (ม.ป.ป.). อาชีพนักบริบาลในการดูแลระยะยาว . เข้าถึงได้จาก https://hrdo.org/wp-content/uploads/2021/07/เรื่องที่-8-Long-term-care-_new-edit.pdf
สัมฤทธิ์ ศรีธำรงค์สวัสดิ์ และ กนิษฐาบุญธรรมเจริญ. (พฤษภาคม 2553). รายงานการสังเคราะห์ระบบดูแลผู้สูงอายุในระยะยาว . เข้าถึงได้จาก http://164.115.27.97/digital/files/original/9f5490bb50a0d4035d9734f8de34b4ed.pdf
The Active. (4 กุมภาพันธ์ 2565). ความจริงของเด็กเกิดใหม่ สะเทือน “สังคมสูงวัยอย่างสมบูรณ์” . เข้าถึงได้จาก https://theactive.net/data/aged-society/
สำนักงานวิจัยและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพ (สวค.) และ มูลนิธิเพื่อการพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ. (ม.ป.ป.). โครงการวิจัยเรื่อง การประเมินผลระบบการให้บริการการดูแลระยะกลาง . เข้าถึงได้จาก https://hrdo.org/wp-content/uploads/2019/10/รายงานฉบับสมบูรณ์-การประเมินระบบการให้บริการการดูแลระยะกลาง.pdf
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ. (ม.ป.ป.). คู่มือสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสำหรับคนพิการ . เข้าถึงได้จาก https://www.nhso.go.th/storage/files/shares/PDF2/fund_medi15.pdf
Like this: Like Loading...
นิสิตนักศึกษา 
เรื่อง : เจียระไน ซองทอง
ภาพ : เจียระไน ซองทอง และ ชญาดา จิรกิตติถาวร
จากรายงานการสำรวจประชากรสูงอายุในประเทศไทย พ.ศ 2564 โดยสำนักงานสถิติแห่งชาติ ระบุว่า ประเทศไทยมีผู้สูงอายุคิดเป็นร้อยละ 19.6 ของประชากรทั้งหมด ซึ่งหากอิงจากนิยามขององค์การสหประชาชาติแล้ว ประเทศไทยนับว่าเป็นประเทศที่เข้าสู่สังคมผู้อายุโดยสมบูรณ์ (Aged Society) เฉกเช่นเดียวกับอีกนานาประเทศบนโลก
การเป็นสังคมผู้สูงอายุโดยสมบูรณ์นี้นำมาสู่ผลกระทบในหลากหลายด้าน ไม่ว่าจะทางเศรษฐกิจหรือสังคม เช่น การลดลงของแรงงานในตลาดแรงงาน การลงทุนและเงินออมในประเทศที่ต่ำลง เป็นต้น เนื่องจากโครงสร้างของประชากรที่เปลี่ยนแปลงไป ผู้คนเข้าสู่วัยเกษียณเพิ่มมากขึ้น และมีแนวโน้มจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ ในอีกไม่ถึงทศวรรษ ซึ่งอีกหนึ่งผลกระทบที่เกิดขึ้นจากการเป็นสังคมผู้สูงอายุโดยสมบูรณ์ คือความต้องการการดูแลด้านสุขภาพที่เพิ่มมากขึ้น
ที่มาภาพ: sarcifilippo, pixabay
สำนักงานสถิติแห่งชาติแบ่งผู้สูงอายุออกเป็น 3 ลักษณะใหญ่ โดยประเมินจากความสามารถในการใช้ชีวิตประจำวันของตัวผู้สูงอายุ ได้แก่ 1.) ผู้สูงอายุติดเตียง คือผู้สูงอายุที่ไม่สามารถพึ่งพาหรือช่วยเหลือตนเองได้ 2.) ผู้สูงอายุติดบ้าน คือผู้สูงอายุที่พอจะช่วยเหลือตนเองได้บ้างแต่ไม่มาก เป็นขั้นเริ่มต้นของภาวะพึ่งพิง และ 3.) ผู้สูงอายุติดสังคม คือผู้สูงอายุที่ช่วยเหลือตนเองได้อย่างปกติ สามารถเข้าร่วมกิจกรรมในสังคมได้
เมื่อนำมาเปรียบเทียบกับตัวเลขจากสำนักงานสถิติแห่งชาติ พบว่า ในปี พ.ศ. 2564 ผู้สูงอายุติดเตียงมีร้อยละ 1.3 ผู้สูงอายุติดบ้านร้อยละ 1.8 และผู้สูงอายุติดสังคมอยู่ที่ประมาณร้อยละ 96.9 ซึ่งในจำนวนทั้งหมดมีเพียงร้อยละ 3.3 เท่านั้นที่ประเมินว่าตนเองสุขภาพดีมาก
ถึงแม้ว่าตัวเลขของผู้สูงอายุติดสังคมจะมีมากถึงร้อยละ 96.9 กระนั้นก็ตาม แต่ผู้สูงอายุที่อายุมากขึ้นทุกวันและอยู่ในสภาพแวดล้อมที่อำนวยความสะดวกได้เหมาะสมกับการดำรงชีวิตของตน มีแนวโน้มที่จะผลัดเปลี่ยนลักษณะจากการเป็นผู้สูงอายุติดสังคมไปสู่การเป็นผู้สูงอายุติดบ้านและติดเตียงได้ทุกเมื่อ ด้วยอายุที่เพิ่มมากขึ้น การเข้ามาของโรคภัยก็มากขึ้นไปด้วย เช่น โรคเบาหวาน โรคทางสมอง โรคข้อกระดูกเสื่อม ทำให้ผู้สูงอายุต้องเข้าออกโรงพยาบาลหลายครั้ง สถานการณ์ดังกล่าว เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้ความต้องการการดูแลในสถานพยาบาลเพิ่มมากขึ้นทุกปี สถานพยาบาลจำเป็นต้องจัดบริการรองรับผู้ป่วยภาวะเฉียบพลันเป็นจำนวนมากเพื่อเข้ารับการรักษา
จากสัดส่วนตัวเลขของผู้สูงอายุที่อยู่คนเดียวตามลำพังในครัวเรือนที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยเพิ่มจากร้อยละ 3.6 ในปี 2537 เป็นร้อยละ 12 ในปี 2564 ในขณะที่อีกร้อยละ 88 ที่ไม่ได้อยู่คนเดียวนั้น อาศัยอยู่กับคู่สมรสตามลำพังถึงร้อยละ 21.1 และอาศัยอยู่กับบุคคลอื่น (รวมทั้งที่มีหรือไม่มีคู่สมรสอาศัยอยู่ด้วย) ร้อยละ 66.9 เมื่อประกอบเข้ากับระบบสาธารณสุขของประเทศไทยที่มักจะเน้นการรักษาพยาบาลมากกว่าการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ป่วย ดังนั้นเมื่อผู้สูงอายุหลุดจากระบบการรักษาแล้วต้องเข้าสู่ระยะฟื้นฟู จะพบปัญหาจากการอยู่คนเดียว ญาติไม่พร้อมดูแลเนื่องจากต้องออกไปทำงาน หรือบางรายที่ผู้ดูแลขาดความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วยสูงอายุและทำการดูแลอย่างผิดวิธี ทำให้ผู้สูงอายุเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา ในระยะของการฟื้นฟูที่ทำได้ไม่เต็มที่นี้ ส่งผลให้ผู้สูงอายุต้องเข้าโรงพยาบาลอีกครั้ง ซ้ำร้ายบางรายกลายเป็นผู้สูงอายุติดบ้านหรือติดเตียง จำเป็นต้องพึ่งพาระบบดูแลระยะยาวในที่สุด
ความบกพร่องของการฟื้นฟูสมรรถภาพอันนำมาสู่การต้องเข้าออกโรงพยาบาลบ่อยครั้งนั้นไม่เพียงแต่ทำให้ผู้สูงอายุและครอบครัวต้องเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเพิ่มขึ้น แต่ยังส่งผลกระทบกับงบประมาณของระบบสาธารณสุขไทยในระยะยาว จากรายงานการศึกษาเรื่อง ประมาณการค่าใช้จ่ายสาธารณะด้านสุขภาพในอีก 15 ปีข้างหน้า โดย สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย ระบุว่า การคาดการณ์ตัวเลขค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของไทยในอีก 15 ปีข้างหน้า (นับจากปีวิจัย พ.ศ. 2560) ตามกรอบแนวคิด Organization for Economic-Cooperation and Development (OECD) ค่าใช้จ่ายอาจเพิ่มไปถึง 2 ล้านล้านบาท จากการที่ประเทศไทยเข้าสู่สังคมสูงวัยอย่างเต็มตัว ซึ่งจะไม่เป็นผลดีต่อความยั่งยืนของสวัสดิการของภาครัฐ
การพัฒนาระบบดูแลระยะฟื้นฟูผู้ป่วย หรือในทางสาธารณสุขเรียกอีกอย่างหนึ่งว่า “ระบบดูแลระยะกลาง (Intermediate Care)” นี้ จึงเป็นอีกหนึ่งเรื่องที่ควรทำความเข้าใจก่อนที่ประเทศไทยจะเข้าสู่สังคมสูงวัยระดับสุดยอด (Super-aged Society) ในอีกไม่ถึงสิบปีข้างหน้า
Intermediate Care กับความสำคัญในวันที่ไทยเข้าสู่สังคมสูงวัยโดยสมบูรณ์
Intermediate Care หรือ ระบบดูแลระยะกลาง ตามการให้นิยามจากระทรวงสาธารณสุข หมายถึง การดูแลผู้ป่วยที่พ้นระยะวิกฤติ (Acute Phase) แต่ยังคงมีข้อจำกัดในการประกอบกิจวัตรประจำวันและการมีส่วนร่วมในสังคม จึงจำเป็นต้องได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพทางร่างกายอย่างต่อเนื่องภายหลังออกจากโรงพยาบาล ในระยะเวลาตั้งแต่สัปดาห์แรกจนถึง 6 เดือน เพื่อลดโอกาสในการเกิดภาวะทุพพลภาพจนกลายเป็นผู้ป่วยติดบ้านและติดเตียง โดยเฉพาะกับผู้ป่วยสูงอายุ
“Intermediate Care ทั้งในไทยและต่างประเทศเกิดจากเรามีผู้สูงอายุเยอะขึ้น จริง ๆ ไม่ใช่แค่ผู้สูงอายุ คนอายุน้อยที่เป็นโรคหลอดเลือดสมองก็เยอะเหมือนกัน การดูแลระยะเฉียบพลันในบางคนก็ฟื้น บางคนเสียชีวิตก็มี แต่ถ้าพ้นระยะเฉียบพลันแล้ว คนจำนวนมากเราเรียกว่ายังมีภาวะพึ่งพิงหลงเหลืออยู่ อาจจะมีความอ่อนแรงของแขนด้านหนึ่ง ขาด้านหนึ่ง ยังพูดไม่ชัด หรือกลืนลำบาก”
นายแพทย์ภาณุวิชญ์ แก้วกำจรชัย ผู้ช่วยคณบดีฝ่ายกิจการนักศึกษา สาขาวิทยาระบบสุขภาพ โรงเรียนแพทย์รามาธิบดี สถาบันการแพทย์จักรีนฤบดินทร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี อธิบายถึงความสำคัญของระบบดูแลระยะกลางว่าเป็นระบบที่จะช่วยดูแลผู้ป่วยในระยะพักฟื้น ซึ่งทางการแพทย์ระบุว่า อย่างช้าสุดที่ผู้ป่วยควรได้รับการฟื้นฟูร่างกายอย่างเต็มรูปแบบในระยะ 6 เดือนหลังการรักษาแบบเฉียบพลัน
“อย่างช้าประมาณ 6 เดือนที่จะฟื้นฟูสภาพ มีปัญหาการกลืนต้องฝึกกลืน มีปัญหาแขนขาอ่อนแรงต้องทำกายภาพบำบัด เพื่อให้กลับมา 100% หรือใกล้เคียง 100% ที่สุด หรืออย่างน้อยช่วยเหลือตัวเองได้ หลังจากพ้น 6 เดือนไปแล้ว ถ้าผู้ป่วยไม่ฟื้น ส่วนใหญ่มักจะไม่ฟื้นยาว ๆ”
“ช่วง 6 เดือนหลังจาก Acute แล้วคือ Intermediate Care เราเลยเรียกว่า ‘ระยะกลาง’ แต่พอหลังจาก 6 เดือน ถ้ายังอ่อนแรงอยู่ เราจะเรียกว่าเป็นผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิง ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ อันนี้จะเรียกว่าเป็นการดูแลแบบ Long Term Care หรือการดูแลระยะยาว”
นพ.ภาณุวิชญ์ ชี้ให้เห็นถึงความจำเป็นของระบบดูแลระยะกลางในวันที่ประเทศไทยเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุอย่างเต็มรูปแบบว่า พอคนเริ่มมีอายุมากขึ้น โรคภัยไข้เจ็บมักจะตามมาอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นโรคที่รุนแรงและเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดัน รวมถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนในหลอดเลือดสมอง หรือผู้สูงอายุบางคนที่เริ่มเคลื่อนไหวไม่สะดวก อาจเกิดการหกล้ม พลัดตก ทำให้จำเป็นจะต้องเข้ารับการรักษาเฉียบพลัน ภายหลังจากการรักษาในระยะนี้ก็จำเป็นที่จะต้องได้รับการฟื้นฟูอย่างต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือน เพื่อให้สมรรถภาพร่างกายกลับมาสมบูรณ์มากที่สุด
โดยประเทศไทยมีการริเริ่มให้ความสำคัญกับการดูแลระยะกลางมานานแล้วในบางพื้นที่ จากการสังเกตเห็นว่าในชุมชนมีผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียง รายใหม่เพิ่มมากขึ้น ก่อนจะเริ่มมองเห็นถึงบทบาทของการดูแลระยะกลางในการชะลอการเข้าสู่ภาวะพึ่งพิงของผู้สูงอายุ ซึ่งการดูแลระยะกลางจะมีความแตกต่างหลากหลายไปตามบริบทของพื้นที่นั้น ๆ ทางสาธารณสุขใช้เวลาทำความเข้าใจกันระยะหนึ่งก่อนจะกลายมาเป็นนโยบายระดับประเทศในภายหลัง
“Intermediate Care ในระดับนโยบาย เป็นนโยบายระดับประเทศมาตั้งแต่ปี พ.ศ.2559-2560 แล้ว นับจนถึงตอนนี้มีมาประมาณ 5 ปี แต่ก่อนหน้านั้นสักระยะหนึ่งจะเป็นพื้นที่ทำกันเอง”
“ถึงตอนนี้มีนโยบายทั่วประเทศแล้ว มีการรับไปปฏิบัติ แต่ว่าเรื่องการเข้าถึงนั้น ข้อมูลยังมีจำกัดว่า สุดท้ายแล้วคนที่เข้าถึงมีจำนวนมากน้อยแค่ไหน”
“โดยเฉพาะช่วงโควิดนี่เห็นได้ชัดว่ายังมีคนส่วนหนึ่งที่ยังเข้าไม่ถึง มันยากที่จะบอก เพราะคนไข้ไปหาหมอที่โรงพยาบาลใหญ่ ย้ายมาหาหมอต่อที่โรงพยาบาลเล็ก บางที Intermediate Care เกิดขึ้นที่โรงพยาบาลใหญ่บ้าง โรงพยาบาลเล็กบ้าง บางพื้นที่เกิดขึ้นในชุมชนก็มี คำถามคือ ข้อมูลที่จะครอบคลุมทั้งหมดนี้ได้ เรายังมีจำกัด” นพ.ภาณุวิชญ์ กล่าว
ระบบที่ยังไม่เป็นระบบของการดูแลระยะกลาง
อย่างไรก็ตาม ปัญหาของระบบที่ยังไม่ได้เป็นรูปธรรมอย่างชัดเจนทำให้การดูแลระยะกลางนี้ยังคงมีการปรับใช้ได้ไม่สมบูรณ์มากนักในประเทศไทย ซ้ำยังเกี่ยวพันกับปัญหาหลายด้าน ทั้งทรัพยากรที่มีจำกัด รวมถึงระบบสารสนเทศ ซึ่ง นพ.ภาณุวิชญ์ มองว่าอุปสรรคใหญ่ของการพัฒนาระบบดูแลระยะกลางคือ การเชื่อมโยงกันของผู้ที่เกี่ยวข้อง
“จริง ๆ Intermediate Care บริการคนไข้ทั้งหมด 4 กลุ่มในประเทศไทย อันดับแรกคือ ผู้ป่วยหลอดเลือดสมอง อันดับสองคือ ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง อันดับสามคือ ผู้ป่วยกระทบกระเทือนทางสมอง อันดับสุดท้ายคือ ผู้ป่วยที่รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก”
ในผู้ป่วย 4 กลุ่มนี้ หลังจากเข้ารับการรักษาระยะเฉียบพลันแล้วจะช่วยเหลือตัวเองไม่ได้อยู่ระยะหนึ่ง ซึ่งการรักษาระยะเฉียบพลันมักจะอยู่ที่โรงพยาบาลใหญ่ เช่น โรงพยาบาลจังหวัด โรงพยาบาลในเขตกรุงเทพมหานคร เป็นต้น เมื่อแพทย์รักษาแล้วอนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้ ผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นจะต้องได้รับการฟื้นฟูในระยะกลาง
ที่มาภาพ: sasirin pamai, canva
ข้อจำกัดของสิ่งนี้คือ ผู้ป่วยไม่สามารถเข้ารับบริการระยะกลางได้ในโรงพยาบาลใหญ่ เนื่องจากจำนวนเตียงมีไม่มากพอ ทำให้การดูแลระยะกลางเกิดขึ้นได้ในโรงพยาบาลเล็กเป็นส่วนใหญ่เท่านั้น
“คนกลุ่มนี้จะเดินไม่ได้อยู่พักหนึ่ง ระยะเฉียบพลันส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นในโรงพยาบาลใหญ่ หมายถึงโรงพยาบาลที่รักษาหลอดเลือดสมองได้ รักษาการบาดเจ็บไขสันหลังได้ ต้องเป็นโรงพยาบาลใหญ่ ๆ โรงพยาบาลจังหวัด โรงเรียนแพทย์ เป็นต้น แต่ว่า Intermediate Care ส่วนใหญ่จะไปเกิดที่โรงพยาบาลเล็ก ๆ เพราะโรงพยาบาลใหญ่ ๆ ไม่มีเตียงพอ”
“Intermediate Care จึงไปเริ่มที่ต่างจังหวัดก่อน ซึ่งเตียงมี ในวงการแพทย์คุยกันว่าเราจำเป็นต้องมีสิ่งที่เรียกว่า ‘Intermediate Ward’ หรือหอผู้ป่วยระยะกลางเลย หรือ ‘Intermediate Bed’ เตียงสำหรับผู้ป่วยระยะกลาง แต่ต้องมีการปรับให้เข้ากับบริบท อย่างกรุงเทพฯ เราไม่มีโรงพยาบาลลักษณะแบบนั้น เรามีแต่โรงพยาบาลใหญ่ที่เต็มหมด เราไม่มีโรงพยาบาลเล็ก คนไข้อาการหนักที่รับมาก็มากพอแล้ว ระยะกลางไม่ต้องพูดถึง หลัง ๆ มาเลยพูดถึงการต้องมีการดูแลผู้ป่วยระยะกลางในชุมชน (Community-Based Intermediate Care) ซึ่งต่างจังหวัดบางที่ก็มี”
ปัญหาที่ตามมาคือ การประสานงานกันของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องไม่ได้เชื่อมโยงกัน เมื่อผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลแล้ว ส่วนใหญ่มักจะกลับบ้าน หรือบางรายมีข้อจำกัดทางเศรษฐสถานะ ทำให้ไม่สามารถมาโรงพยาบาลได้บ่อยครั้ง จึงไม่ได้รับการรักษาอย่างครบวงจร เมื่อโรงพยาบาลส่วนใหญ่เน้นไปที่การรักษาแบบเฉียบพลันและขาดการติดตามสถานะของผู้ป่วยต่อ นอกจากนัดดูอาการในครั้งถัด ๆ ไป แพทย์จึงไม่สามารถรับรู้ได้ว่าในระหว่างนั้นผู้ป่วยฟื้นฟูสรรถภาพร่างกายอย่างมีประสิทธิภาพเพียงพอหรือไม่ เหตุนี้เอง ทำให้ผู้ป่วยบางรายเข้าสู่สภาวะพึ่งพิงโดยสมบูรณ์เร็วเกินไป
“ประเทศไทยเรายังมีข้อจำกัดในเรื่องการประสานงานกัน ออกจากโรงพยาบาลแล้วหลุดไปที่บ้านเลย ข้อจำกัดอาจจะมีหลายอย่าง เช่น โรงพยาบาลใกล้บ้านไม่รู้ว่ามีคนไข้คนใหม่มา ข้อจำกัดทางเศรษฐสถานะของคนไข้ หรือประสบเหตุที่กรุงเทพฯ แต่ต้องกลับไปพักฟื้นที่บ้านต่างจังหวัด อย่างนี้เป็นต้น ระบบก็ไม่ได้เชื่อมโยงกัน โรงพยาบาลใหญ่อาจจะไม่รู้ว่าคนไข้คนนี้ดีขึ้นหรือแย่ลง ก็นัดมาทุกสามเดือน ทุกสี่เดือน เป็นครั้ง ๆ อย่างนี้ เรายังใช้ระบบคนไข้ถือใบกระดาษอยู่ สารสนเทศยังต้องปรับปรุงอีกเยอะหากจะให้ Intermediate Care มีประสิทธิภาพ”
ในสายตาของนพ.ภาณุวิชญ์ ความเชื่อมโยงกับความต่อเนื่องในการดูแลจึงเป็นความท้าทายอย่างหนึ่งของระบบดูแลระยะกลางในประเทศไทย
เพื่อผู้สูงวัยในอนาคต จึงจำเป็นต้องมีทั้ง “การดูแลระยะกลาง” และ “บริการทางสังคม”
รองศาสตราจารย์ ดร.วรรณลักษณ์ เมียนเกิด อาจารย์ประจำคณะสังคมสงเคราะห์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ได้ให้ความเห็นถึงความสำคัญของระบบดูแลทางสังคม (The Social Care System) ที่จำเป็นจะต้องเข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของระบบดูแลระยะกลาง
“พอผู้สูงอายุเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและได้รับการอนุญาตให้กลับบ้านแล้ว แต่ตรงกลางที่เราเรียกว่า Intermediate Care มันหายไป ฉะนั้นพอผู้สูงอายุไม่มีการฟื้นฟูบำบัด ก็อาจจะกลายเป็นคนพิการบ้าง แขนขาไม่โอเค แทนที่จะใช้ชีวิตได้อย่างปกติก็อาจจะลำบาก กลุ่มนี้ก็อาจจะเข้าไปอยู่ในการดูแลระยะยาวทันที”
“มันจึงจะต้องมีการบูรณาการระหว่างสุขภาพกับสังคมเข้าไปด้วยกัน ทีนี้ในมิติประเด็นสุขภาพถูกพัฒนาไปไกลมาก แต่พอมาถึงเรื่องของสังคมเราก็เบลอกันว่า การดูแลทางสังคมมันจะเข้ามาอย่างไร จะบูรณาการอะไร ก็เลยต้องย้อนกลับมาดูว่าบริการทางสังคมคืออะไร แล้วจะเข้าไปอยู่ใน Long Term Care หรือแม้แต่ Intermediate Care ได้อย่างไรบ้าง”
ระบบดูแลทางสังคมที่ รศ.ดร.วรรณลักษณ์ เอ่ยถึง เป็นระบบที่ออกแบบมาเพื่อช่วยเหลือ ปกป้อง คุ้มครอง พิทักษ์สิทธิแก่ผู้สูงอายุที่ประสบปัญหาทั้งด้านร่างกาย จิตใจ ช่วยให้ผู้สูงอายุสามารถช่วยเหลือตนเองในชีวิตประจำวัน หรือทำให้ผู้สูงอายุมีความสามารถในการพัฒนาศักยภาพของตนเองให้ดีขึ้นได้ โดยจัดสรรผ่านบริการทั้งในระดับบุคคล ชุมชน รวมไปถึงสถาบันทางสังคมต่าง ๆ เพื่อให้สอดคล้องกับความต้องการของผู้สูงอายุ ซึ่งในประเทศไทยเองพอจะมีระบบดูแลเช่นนี้อยู่แล้ว
“การดูแลทางสังคมอยู่ในชีวิตประจำวันของผู้สูงอายุอยู่แล้ว ซึ่งอาจจะแค่บางกลุ่มเท่านั้นที่มีความต้องการบริการ มันจึงดูเหมือนว่าระบบบริการทางสังคมไม่สามารถอธิบายออกมาได้อย่างชัดเจน ไม่เหมือนกับบริการสุขภาพที่จะเห็นชัดว่าต้องมีหมอ มีพยาบาล มีการรักษาเฝ้าติดตามอาการอย่างไร เห็นเป็นรูปธรรม”
“ถ้าเป็นผู้สูงอายุที่อยู่ในกลุ่มติดสังคม เขาไม่จำเป็นต้องได้รับการดูแลทางสังคมในลักษณะที่เป็นระบบช่วยเหลือ แต่จะทำอย่างไรให้กลุ่มผู้สูงอายุที่ติดสังคมนี้ สามารถใช้ชีวิตปกติแบบนี้ต่อไปได้ โดยไม่เข้าไปสู่ระยะของภาวะพึ่งพิงเร็วเกินไป”
สำหรับกลุ่มผู้สูงอายุติดบ้าน การดูแลทางสังคมจะเริ่มมีบทบาทสำคัญค่อนข้างมาก เพราะสภาพร่างกายเอื้อให้มีโอกาสที่จะตกอยู่ในอันตรายหรือเกิดอุบัติเหตุได้ง่าย ในระยะนี้ผู้สูงวัยอาจจะทำกิจวัตรประจำวันได้น้อย นอกจากครอบครัวแล้ว การบริการสังคมอาจจะต้องมีเพื่อนบ้านที่คอยมาช่วยเหลือ หรือมีบริการชุมชนเข้ามา อาทิ ช่วยทำความสะอาดบ้าน ช่วยสอดส่องดูแลความปลอดภัย เพื่อที่ผู้สูงวัยจะสามารถดูแลตัวเองได้มากขึ้น และไม่เข้าไปสู่ระยะของภาวะพึ่งพิงโดยสมบูรณ์
“ผู้สูงอายุที่มีสภาวะพึ่งพิงแม้ระดับน้อย การดูแลทางสังคมก็เริ่มสำคัญค่อนข้างเยอะแล้ว สมมติเขาพลัดตกหกล้มไป ก็ต้องการการดูแลทางด้านสังคมเชื่อมไปกับการฟื้นฟู เพื่อที่เขาสามารถที่จะหายแล้วกลับมาดูแลตัวเองได้ หรือถ้าเป็นติดเตียงเลย อาจจะเป็นการเข้ามาพูดคุย ช่วยเหลือครอบครัว หรือมีผู้ดูแลประจำ”
ทางฝั่ง นพ.ภาณุวิชญ์ เองมองว่าระบบดูแลระยะกลางและระบบดูแลทางสังคมมีหลายส่วนที่เชื่อมโยงกัน แต่ยังคงต้องการโอกาสในการพัฒนาอีกมาก
“อย่างที่บอกคนไข้ 4 กลุ่มที่ต้องรับบริการระยะกลางเขามีภาวะพึ่งพิง พูดให้เห็นภาพคือ ในช่วงพักฟื้น เขาลุกไปทำอาหารไม่ได้ บางคนขับถ่ายไม่ได้ต้องใช้ผ้าอ้อมสำเร็จรูปด้วยซ้ำ ซึ่งส่วนนี้ไม่ได้ถูกครอบคลุมด้วยกองทุนหลักประกันสุขภาพ เพราะเราจ่ายเป็นค่าบริการทางการแพทย์อย่างเดียว อีกปัญหาหนึ่งคือ ไม่ใช่ทุกบ้านที่มีคนในครอบครัวดูแล”
จากแนวโน้มของการเป็นสังคมผู้สูงอายุระดับสุดยอด จะทำให้มีสัดส่วนประชากรวัยทำงานลดน้อยลง ในอีกด้านหนึ่ง ผู้สูงอายุที่ไม่ว่าจะป่วยมากป่วยน้อยจำเป็นต้องอาศัยเพียงลำพังมากขึ้น หรืออาศัยอยู่กับผู้สูงอายุด้วยกันเองเป็นส่วนใหญ่ ทำให้ต้องมีการตอบสนองทางสังคมของผู้สูงอายุมากยิ่งขึ้น
ที่มาภาพ: Brett Sayles, Pexels
แต่สถานการณ์ในปัจจุบัน สาธารณสุขไทยมีการให้บริการเกี่ยวกับการฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ป่วย เฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิงเท่านั้น กล่าวคือ ผู้ป่วยที่อยู่ในเกณฑ์ที่จัดว่าเป็นภาวะพึ่งพิงหรือพิการจะถูกลงทะเบียนในระบบหลัก ประกันสุขภาพแห่งชาติและสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขของรัฐได้ทุกแห่งโดยไม่ต้องมีใบส่งต่อ ไม่ว่าจะเป็นการเข้ารับบริการฟื้นฟูสมรรถภาพ การขอรับอุปกรณ์ช่วยเหลือ หรือแม้แต่การดูแลช่วยเหลือต่าง ๆ ตามประเภทของความพิการนั้น ๆ จุดนี้เป็นข้อจำกัดของการให้บริการทางสังคมแก่ผู้ป่วยระยะกลาง ซึ่งหากบางรายยังไม่ถือว่าอยู่ในภาวะพึ่งพิงตามเกณฑ์ของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ก็จะไม่สามารถรับบริการทางสังคมจากภาครัฐได้
“ตอนนี้เราให้คนที่จะได้รับบริการทางสังคมเป็นคนไข้กลุ่ม Long Term Care คือหลัง 6 เดือนของการฟื้นฟูระยะกลางไปแล้ว เขาถึงจะให้ลงทะเบียนว่าคนนี้เป็นผู้ป่วยที่มีภาวะพึ่งพิง หลังจาก 6 เดือนถึงจะมีคนเข้าไปช่วยเหลือทางฝั่งนี้ได้”
“แต่มันก็จะแปลก ๆ เพราะเรารู้ว่าคนไข้บางคนพอออกจากโรงพยาบาลไปตั้งแต่วันแรกเขาก็ขึ้นบ้านไม่ได้แล้ว เขาต้องมีคนไปช่วยปรับปรุงบ้าน มีคนไปดูแล แต่เราเข้าไปช่วยไม่ได้ เข้าไปได้ก็เหมือนเป็นการกุศลมากกว่าเชิงระบบ ใครใคร่ทำให้ก็ทำ”
“เราดันไปใช้เกณฑ์ว่าต้องพึ่งพิงจริง ๆ แล้วหรือพิการจริง ๆ ถึงจะสามารถเข้ารับบริการจากภาครัฐได้ ทั้งที่ผู้ป่วยหลังจากพ้นการรักษาเฉียบพลันมาแล้ว 6 เดือนแรกเขามีโอกาสฟื้นอยู่ เขาก็ควรได้รับบริการสังคมเหมือนกัน” นพ.ภาณุวิชญ์ กล่าว
ทั้งนี้ อุปสรรคที่เกิดขึ้นคือ ระบบดูแลทางสังคมของประเทศไทยมีความกระจัดกระจายค่อนข้างมาก เนื่องจากมีหลายหน่วยงานที่คอยดูแลเกี่ยวกับระบบดูแลทางสังคมของผู้สูงอายุ รวมไปถึงภาคเอกชนและภาคประชาชนด้วย ทำให้บริการบางอย่างยังออกมาไม่เป็นระบบที่ชัดเจน ยากต่อการจัดบริการให้เหมาะสมตามความต้องการของผู้สูงอายุ รวมไปถึงเกิดข้อจำกัดในการจัดสรรงบประมาณ
“ถ้าให้อาจารย์มองว่าในการดูแลทางสังคมของประเทศไทยมันมีไหม ในระบบก็มี แต่มันอาจจะไม่ครบถ้วน เพราะมีภารกิจของหน่วยงานที่เขามีหน้าที่ว่าต้องให้บริการอะไร ซึ่งบางอย่างมันก็กระจัดกระจายไปตามหน่วยงาน มันก็เลยเป็นว่า งานบางอย่างไปอยู่ที่สาธารณสุขบ้าง บางอย่างไปอยู่ที่มหาดไทยบ้าง ทำให้บริการไม่เป็นระบบชัดเจน”
“แล้วพอกระจัดกระจายแบบนี้ งบประมาณก็ต่างฝ่ายกันอีก บางครั้งควรจะมีแต่ก็มีไม่ได้ หรือจะทำแต่ก็ทำไม่ได้ เพราะงบไม่มีตรงนี้” รศ.ดร.วรรณลักษณ์ กล่าว
“ระบบดูแลที่ดี” เกิดขึ้นได้หากมีนโยบายและการบูรณาการ
ในฐานะนักวิชาการที่ศึกษาประเด็นด้านผู้สูงวัย รศ.ดร.วรรณลักษณ์ เล็งเห็นถึงการทำให้การดูแลผู้สูงอายุกลายเป็นภารกิจที่มีกลุ่มเป้าหมายชัดเจน เพื่อรองรับกับสังคมสูงวัยระดับสุดยอดในวันข้างหน้า ทุกภาคส่วนจำเป็นต้องมีฐานข้อมูลร่วมกัน โดยให้ภาครัฐกำหนดนโยบายในการสร้างระบบดูแลทางสังคมอย่างเป็นรูปธรรม
“ฐานข้อมูลผู้สูงอายุสำคัญ ในพื้นที่ต้องมีฐานข้อมูลที่เป็นฉบับเดียวกัน ไม่ใช่หน่วยงานนี้แบบหนึ่ง อีกหน่วยงานก็อีกแบบหนึ่ง คือมีฐานข้อมูลก็จริงแต่ข้อมูลมันคนละฉบับ หรือถ้าจำเป็นต้องทำคนละฉบับจริง ๆ แต่ก็ควรจะเป็นข้อมูลปัจจุบันเสมอ ๆ”
รศ.ดร.วรรณลักษณ์มองว่า แต่ละหน่วยงานที่ต้องเกี่ยวข้องกับการดูแลผู้สูงอายุ จำเป็นต้องไปสำรวจความต้องการของผู้สูงอายุตามแต่ละพื้นที่ที่สังกัด และออกแบบบริการให้เข้ากับความต้องการนั้น ๆ ซึ่งก็จะแตกต่างกันไป แต่จะทำให้สิ่งที่เกิดขึ้นนั้นมีประสิทธิภาพและเหมาะสมมากขึ้น
“ทำแล้วกับทำให้ดี มันไม่เหมือนกัน เราบอกว่าเรามีนะ ไปสำรวจ ไปจัดบริการผู้สูงอายุ แต่อาจารย์ถามว่า บริการบางอย่างมันไม่เหมาะกับความต้องการที่แท้จริงของผู้สูงอายุหรือเปล่า ไม่ใช่บริการทุกอย่างต้องสำเร็จรูปมา ควรดูว่าอะไรเป็นปัญหาแล้วขจัดอุปสรรคเหล่านั้น ต้องมีการติดตามประเมินผล และปรับกิจกรรมเรื่อย ๆ สร้างความต่อเนื่องเพื่อนำไปสู่ความยั่งยืน”
“บางทีเราอาจจะต้องพูดถึงภารกิจกลุ่มเป้าหมายที่เป็นผู้สูงอายุ โดยที่ไม่มองว่า ภารกิจงานนี้มันอยู่ที่กระทรวงไหน สมมตินะ ถ้าดูแลผู้สูงอายุ มันก็จะบูรณาการเอาทุกกระทรวงที่มีภารกิจนี้มาทำงานด้วยกัน มันไม่ใช่กระทรวงนี้ทำแค่นี้ กระทรวงนั้นทำแค่นี้ แล้วสุดท้ายมันยังไม่ถึง”
รศ.ดร.วรรณลักษณ์ เสริมว่า หากมองตามอุดมคติ ภาครัฐต้องมีนโยบายที่ชัดเจนในเรื่องของการขับเคลื่อนระบบการดูแล แม้จะมีอยู่แล้วแต่จะทำอย่างไรให้เกิดการบูรณาการที่ดีกว่าเดิม
“คนทำงานจริง ๆ คือคนที่อยู่ในพื้นที่ อะไรแบบนี้มักมีต้นทุน เช่น อาสาสมัครจะไปเยี่ยมบ้าน อาจจะมีค่าเดินทาง ค่านั่นนี่ เป็นต้นทุนที่ซ่อนอยู่แต่ไม่ถูกพูดถึง ถ้านโยบายชัดเจน การแปลงนโยบายมาสู่การปฏิบัติมันจะชัดเจนตาม หากเรามีความเข้าใจใน Concept ของการดูแลทางสังคมแล้วก็ทำให้มันเป็นรูปธรรม และมีนโยบายที่ชัดเจนลงมา งบชัดเจน กิจกรรมชัดเจน แปลงไปสู่การปฏิบัติ งานมันก็เดิน”
ขณะเดียวกัน ทางฝั่งของการแพทย์ นพ.ภาณุวิชญ์ ก็ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการบูรณาการเข้าด้วยกันของระบบดูแลระยะกลางและระบบดูแลทางสังคมว่า
“ฝั่งสุขภาพไปร่วมมือกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเพื่อจัดบริการทางสังคมร่วมกัน ถ้าอยู่ในเขตเทศบาลเป็นเทศบาล ถ้าอยู่องค์การบริหารส่วนตำบลเป็นอบต. ทางนั้นเขาจะเป็นคนที่ดูแลเรื่องเกี่ยวกับคุณภาพหรือวิถีชีวิตอยู่แล้ว เราเป็นคนดูแลทางการแพทย์ ถ้าจะให้เราทำทั้งหมด งบมีจำกัด คนมีจำกัด แต่ว่าเราทำงานร่วมกันได้ ให้เราจัดบริการว่าคนคนนี้มีความต้องการทางการแพทย์อย่างไรบ้าง แล้วทางฝั่งสังคม ท้องถิ่นก็ช่วยไป”
อย่างไรก็ตาม ระบบดูแลระยะกลางของกระทรวงสาธารณสุขก็จำเป็นจะต้องได้รับการพัฒนาให้เป็นระบบมากกว่าเดิม
“ถ้าไม่มี Intermediate Care คำถามคือแล้วใครจะดูแลผู้สูงอายุ ภาระโรคเพิ่มขึ้น แต่คนดูแลผู้สูงอายุน้อยลง ถ้าไม่มีระบบที่จะมาดูแลผู้สูงอายุที่ป่วย แล้วใครจะทำให้เขา สมมติบ้านพี่มีพี่เป็นลูกคนเดียว พี่ต้องออกมาทำงาน แล้วคุณพ่อคุณแม่ที่ก็อายุเยอะทั้งคู่ เป็นคนแก่ดูแลคนแก่ แล้วประเทศไทยมีคนแบบนี้อีกกี่คน อันนี้มันเลยเป็นคำตอบที่ว่าต้องมีการจัดการเชิงระบบที่เป็นรัฐสวัสดิการ”
นพ.ภาณุวิชญ์ กล่าวว่า หากพัฒนาระบบดูแลระยะกลางได้ดี จะช่วยลดปัญหาระบบดูแลระยะยาวได้อีกมาก งบประมาณของสาธารณสุขที่จะเสียไปกับการดูแลระยะยาวก็จะลดลง ในขณะที่หากระบบไม่ดีจะเกิดการสูญเสียสิ่งที่เรียกว่า ‘ปีสุขภาวะ’
“เพราะฉะนั้นมันไม่ใช่แค่การลดค่าใช้จ่ายของสาธารณสุข แต่รวมถึงลดค่าใช้จ่ายทางสังคมด้วย การดูแลระยะกลางหากทำให้ดี แล้วคนไข้หายเป็นปกติหรือใช้ชีวิตได้ดีกว่าเดิม จะเพิ่มผลิตผลของประชากรจากการที่เขายังสามารถทำงานได้อยู่ ไม่มีภาวะพึ่งพิง มันจึงมีสองมิติของความคุ้ม คือลดค่าใช้จ่ายและคงไว้ซึ่งความสามารถในการสร้างผลิตผล”
ที่มาภาพ : sasint–3639875, pixabay
โดย นพ.ภาณุวิชญ์ มองว่าการพัฒนาระบบดูแลระยะกลางแบ่งออกเป็น 3 เรื่องใหญ่ ๆ อันดับแรกคือ ทำระบบเชื่อมโยงสารสนเทศให้มีคุณภาพ อาจจะต้องพิจารณาถึงการร่วมมือกันระหว่างรัฐและเอกชนให้มากขึ้นกว่าเดิม
“อย่างน้อยเชื่อมโยงระหว่างสถานพยาบาลกับสถานพยาบาลด้วยกัน หรือการบริการนอกโรงพยาบาล ให้เอกชนเข้ามาร่วมด้วย โรงพยาบาล-โรงพยาบาล-คลินิก ได้ไหม โรงพยาบาล-โรงพยาบาล-ปฐมภูมิอื่น ๆ หรือ โรงพยาบาล-โรงพยาบาล-คลินิก-โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล”
อันดับที่สองคือ การจัดบริการแบบไม่ยึดติดกับโรงพยาบาลเป็นหลัก โดยผู้ป่วยสามารถเข้ารับบริการดูแลระยะกลางที่ไหนก็ได้เพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยแต่ละคน
“สมมติพี่เป็นหลอดเลือดสมอง แล้วได้คูปองสิทธิกายภาพ 15 ครั้ง แล้วพี่จะไปใช้ที่ไหนก็ได้ ไปใช้ที่อนามัย ไปใช้โรงพยาบาล หรือโทรตามนักกายภาพมาที่บ้าน แล้วเสียเงินเท่ากันกับที่เราไปจ่ายให้โรงพยาบาล ต้องคิดบริการรูปแบบใหม่ ๆ ไม่ใช่ให้ใหม่แบบตื่นตาตื่นใจ แต่เป็นความใหม่เพื่อตอบสนองบริบทที่แตกต่างของคนไข้”
“ถ้ากำหนดว่าต้องไปโรงพยาบาลมันจะมีคนที่ไปไม่ได้ หรือถ้ากำหนดว่าทุกคนต้องทำกายภาพอยู่บ้าน มันก็จะมีคนที่ไม่สามารถทำกายภาพที่บ้านได้เช่นกัน มันต้องมีความตอบสนองปัจเจกระดับหนึ่ง”
อันดับสุดท้าย นพ.ภาณุวิชญ์ ให้ความเห็นว่า วิชาชีพที่เกี่ยวข้องกับเรื่องนี้ต้องให้ความสำคัญ โรงพยาบาลในประเทศไทยเน้นการรักษาผู้ป่วยระยะเฉียบพลันค่อนข้างมาก จึงจำเป็นต้องมองภาพกว้างมากยิ่งขึ้น
“สังคมผู้สูงอายุมากขึ้น เบาหวาน ความดันมากขึ้น มันเป็นอะไรที่ต้องดูตลอดสายพานว่าพ้นจากเราแล้วอย่างไรต่อ ต้องทำงานร่วมกัน ถ้าทำ 3 เรื่องนี้ได้มั่นใจว่าความครอบคลุมและประสิทธิผลดีขึ้นแน่นอน”
อ้างอิง
Share this:
Like this: